Los costos de no prevenir
¿Qué sucede con las políticas públicas en salud sexual y reproductiva?
Por: Verónica Calvopiña @kinoraxx y Luisana Aguilar @luibeagal
Edición: Ana María Acosta @yakuana
Ilustración de portada: Vilma Vargas @vilmavargasva
Publicado 02 de junio 2021
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Vives en una ciudad donde llueve todos los días, estás construyendo una hermosa casa y te piden elegir el material de tu techo: teja o cartón. La teja es mucho más cara, mientras que el cartón es sumamente barato. Tú eres ahorrativo, muy ahorrativo, así que eliges el techo de cartón. Tu casa es hermosa y como ahorraste en el techo, te salió baratísima. En la primera noche, cae una lluvia torrencial, se cae el techo y todos tus electrodomésticos se queman. Ya no tienes casa, ni techo, ni electrodomésticos.
Cuando hablamos de políticas de salud sexual y reproductiva, el Estado ecuatoriano parece ser aquel personaje ficticio, imposible de creer, que escoge el techo de cartón.
El Estado Ecuatoriano gastó 472,9 millones de dólares durante 2015 para atender embarazos no intencionados principalmente en adolescentes, complicaciones obstétricas y muertes maternas; mientras que invertir en políticas de prevención, le costaría algo más de 27 millones; es decir el Estado se ahorraría 445, 32 millones de dólares. Esto lo refleja el estudio “Costos de Omisión en Salud Sexual y Salud Reproductiva en Ecuador”, realizado en 2017, por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP), Senplades, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (Unfpa) y la organización Sendas.
Si la prevención en manos del Estado tiene impactos económicos y sociales positivos, ¿qué sucede para que el Estado desatienda la salud sexual y reproductiva?
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El costo de omitir
El Estado omite cuando deja de cumplir algo que está previsto en la ley. En Ecuador, respecto de la salud sexual y reproductiva, las omisiones se dan porque los embarazos no deseados, las muertes maternas y las complicaciones obstétricas y los abortos en situación de riesgo son prevenibles. Sin embargo, estas omisiones generan altos costos económicos y sociales.
En el estudio de “Costos de Omisión en Salud Sexual y Salud Reproductiva en Ecuador” se menciona que cuando una adolescente queda embarazada o cuando existen embarazos no intencionados se producen varias consecuencias.
Consecuencias económicas, relacionadas con el costo médico de atención de los embarazos no intencionados que asciende a 67.84 millones de dólares. Este el costo de atención se calculó en el valor de los controles prenatales, partos vaginales y cesárea, aborto, complicaciones obstétricas, muerte fetal, que requeriría una adolescente embarazada. El costo social de embarazo no planificados en adolescentes asciende a 316.73 millones de dólares, y fue calculado por las pérdidas de ingresos futuros por abandono escolar en adolescentes de 15 a 19 años.
En cambio, los costos de prevención, entre los que se encuentran dar consultas iniciales, de seguimiento y proveer métodos anticonceptivos a las adolescentes para evitar embarazos, llega apenas a 26.70 millones de dólares, es decir prevenir tiene un costo mucho menor para el Estado. Si el Estado cumpliera plenamente con su deber de prevenir, ahorraría 445,32 millones de dólares. Es decir, atender un embarazo no intencionado cuesta 5,4 veces más que prevenirlo.
Este estudio no toma en cuenta los costos de los embarazos en niñas menores de catorce años, ya se enfoca en el embarazo no deseado en adolescentes de 15 a 19 años. Esto refleja la complejidad del problema del embarazo en niñas menores de catorce, más aún cuando el 80% de estos son producto de la violencia sexual. Si el estudio incluyera al embarazo en niñas, el costo para el Estado sería mucho más alto. Costos de atención psicológica, de protección en Casa de Acogida, costos del proceso judicial (peritos médicos, psicólogos, trabajadores sociales, asesoría legal), entre otros no son incluidos.
Además de los costos económicos y los costos sociales de no prevenir, están los “costos de oportunidad”, que economipedia define como “aquellos recursos que dejamos de percibir o que representan un coste por el hecho de no haber elegido la mejor alternativa posible”.
Según el estudio “Consecuencias socioeconómicas del embarazo en la adolescencia en Ecuador” publicado por el UNFPA en febrero de 2020, cuando una adolescente queda embarazada se producen efectos laborales, económicos, sanitarios y educativos en su vida que repercuten a nivel del país. Estos efectos se evidencian en brechas entre mujeres que fueron madres en su adolescencia y las que lo fueron en su vida adulta.
De acuerdo a los datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos INEC, el 73,56% de las mujeres que fueron madres cuando todavía eran unas niñas, apenas cuentan con educación básica. Mientras que el 25,5% llegaron hasta el bachillerato y ninguna llegó a tener estudios superiores o de postgrado. En el caso de las mujeres que fueron madres durante su adolescencia, el 50,07% consiguió culminar su educación secundaria o media, pero el 39,91% no pasó de la educación básica; solo un 2,06% llegó a los estudios superiores no universitarios y apenas el 1,33% llegó a contar con estudios universitarios. Estas mujeres posteriormente, tendrán menos posibilidades y capacidades para insertarse en el mercado laboral, y por tanto, tienen menos ingresos, de acuerdo al informe del UNFPA.
En cambio, las mujeres que postergaron su maternidad hasta una edad adulta tienen 6% más probabilidades de culminar la educación básica, y el 11% más, de alcanzar la profesionalización universitaria. Así, la brecha en el nivel de educación alcanzado y sus efectos sobre el ingreso laboral deja una pérdida económica de 59,6 millones de dólares para el año 2017.
Otra de las brechas entre las mujeres con maternidades tempranas y las mujeres con maternidades en su adultez, tiene que ver con el acceso equitativo a la salud para ella y sus hijos.
El Informe de Consecuencias Socioeconómicas refleja que las niñas menores de 15 años llegan a un promedio de controles prenatales de 5,29, mientras que las adolescentes de 15 a 19, a un promedio de 5,66. Esto cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda al menos ocho atenciones prenatales para facilitar la adopción de medidas preventivas y detección oportuna de riesgos. Sin embargo, el promedio nacional de controles en embarazo es de 6.76.
Es decir, las mujeres en Ecuador tienen problemas a la hora de acceder a controles durante el embarazo, lo que las pone en riesgo de su salud. En el país, casi 4 de cada 10 mil mujeres embarazadas corre el riesgo de morir, de acuerdo a la Gaceta Epidemiológica de Muerte Materna de la semana 53 del año 2020. En 2019, se registró la muerte de una niña de 14 años y de 16 adolescentes de entre 15 y 19 años, en contexto de embarazo, parto y puerperio. Muertes que pudieron evitarse.
Las muertes maternas generan un costo económico adicional para la sociedad por la pérdida de esas vidas. El Informe calcula que, las muertes de adolescentes en estado de embarazo, parto o puerperio en el año 2017, implicaron una pérdida de 1948 potenciales años de vida y de 1397 años de vida productiva, lo cual generaría una pérdida económica de 5,6 millones de dólares para el país, además de los 76,9 millones que representan los costos en atención en salud relacionados al embarazo adolescente.
La reducción de las muertes maternas es uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ODM, fijados en 1990 por las Naciones Unidas para mejorar los niveles de vida en sus países miembros. Así, Ecuador se comprometió a reducir las muertes maternas de 89 a 22.3 por cada 100 mil nacidos vivos entre 1990 y 2015. Sin embargo, esta meta no se cumplió. Para el 2015, esta cifra se ubicaba en alrededor de 60 muertes maternas por cada 100mil nacidos vivos, para un total de 183 muertes maternas a nivel nacional, de las cuales 25 fueron de adolescentes de entre 15 y 19 años. La ONU replanteó los ODM y en 2015, se formularon los Objetivos de Desarrollo Sostenible, donde Ecuador se comprometió a reducir la mortalidad materna en menos de 12 casos por cada 100mil nacidos vivos, para el 2030.
Estos acuerdos internacionales se plasmaron en políticas públicas, y el tema de la mortalidad materna ha estado presente en las políticas de salud sexual desde 1994, con la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia.
Para Laura Sánchez, psicóloga del Centro Ecuatoriano de Promoción y Acción de la Mujer, CEPAM, la salud pública ha sufrido en los últimos años, “una serie de problemas” relacionados con la deficiencia presupuestaria y la priorización de temas. Menciona que entre el 2007 y el 2008 hubo una “intencionalidad de desarrollar una serie de programas y proyectos”, pero que luego, estos programas fueron decayendo en presupuesto y disminuyendo en el acceso. La pandemia asegura, propició la desconfianza de las mujeres en el sistema de salud. “Existe una situación yo diría catastrófica para el tema del acceso a la salud sexual y salud reproductiva en todos los ámbitos” lo que ha incrementado las muertes maternas, según Sánchez.
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Educación sexual integral para prevenir
Educación sexual para prevenir, anticonceptivos para no abortar y aborto legal para no morir, es la consigna de organizaciones feministas en toda América Latina. Las propuestas de prevención se articulan en todas las instancias: educativas, de salud, sociales y culturales.
En cuanto a la educación sexual integral, Ecuador registra la aplicación de nueve políticas de educación en la sexualidad desde 1998 hasta la fecha, antes, existieron algunas experiencias previas.
Rosa Palacios, ex presidenta de la Unión Nacional de Educadores, UNE, recuerda que, en la reforma al currículo educativo de 1996, se incorporó la educación en la sexualidad, en concordancia con los acuerdos de la Plataforma de Beijing de 1995. Este acuerdo reconoció a los derechos sexuales y reproductivos, como parte de los derechos humanos y estableció la necesidad de una educación con enfoque de género, como herramienta para superar las desigualdades que viven las mujeres y las niñas.
En este contexto, los derechos sexuales fueron elevados a mandato constitucional, en la Carta Magna del país de 1998. Según la Doctora en Jurisprudencia, Susy Garbay, en la Constituyente de ese año, las y los asambleístas tenían una visión sobre la sexualidad centrada en la maternidad y en la vulneración de las mujeres, por lo que los derechos sexuales fueron entendidos como parte de los derechos reproductivos.
Ese mismo año, se aprueba la Ley de Educación en la Sexualidad y el Amor, que le da un rol protagónico al fortalecimiento de la familia. A decir del académico e investigador Diego Paz: “el concepto de familia de esta ley era uno funcional al sistema o modelo de desarrollo neoliberal de la época”. La ley estableció a la educación sexual como un eje transversal en los planes y programas de estudios en todos los centros educativos oficiales o privados de nivel pre-primario, primario, secundario y técnico. El Ministerio de Educación era el encargado de elaborar y monitorear planes y programas, mientras que cada establecimiento educativo debía adaptar estos programas a la realidad cultural, y contar con la aprobación de los Departamentos de bienestar estudiantil, DOBE, y de los padres de familia del plantel.
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Políticas Públicas sobre educación y sexualidad en Ecuador
En mayo del 2000, se creó el Plan Nacional de Educación en la Sexualidad y el Amor, PLANESA, cuya operativización requirió de un nuevo acuerdo ministerial. Por ello, se creó en el 2003 el programa PRONESA, al cual se le encargó la definición de políticas, estrategias y lineamientos para la adecuada implementación del plan, así como la creación de los mecanismos de articulación y coordinación con otros programas.
Recién para 2006, se institucionalizó la educación sexual, y se creó una asignatura de “Educación en la sexualidad”. Los contenidos de esta asignatura pasaban por Comités Interinstitucionales de PRONESA en cada establecimiento educativo del país, conformados por vicerrectores, un docente, un representante de los Departamentos de orientación y bienestar estudiantil, DOBE, un representante del consejo estudiantil y un representante de padres de familia.
Los contenidos de educación sexual tenían un enfoque de riesgo, es decir, trataban la sexualidad desde las posibles consecuencias de tener relaciones sexuales, centrándose en la prevención del embarazo en adolescentes, del VIH/SIDA, la erradicación de la violencia de género, de los delitos sexuales y de la trata y explotación sexual. Diego Paz comenta que este tipo de enfoque tuvo “cero efectos sobre los adolescentes”. Además, asegura que en los colegios no hubo profesores con esa materia exclusivamente, sino que más bien, los horarios eran llenados con psicólogos o profesores sin carga horaria pero que no tenían materiales, lineamientos, ni capacitación.
De este modo, organizaciones de la sociedad civil como el Centro Médico de Orientación y Planificación Familiar, CEMOPLAF; la Asociación Pro Bienestar de la Familia Ecuatoriana, APROFE; el Centro de Promoción y Acción de la Mujer, CEPAM; y los Centros de Salud ejecutaban programas de educación sexual, vinculado además con educación en salud.
Sonia Rodríguez, encargada de educación del Centro Ecuatoriano de Promoción y Acción de la Mujeres, CEPAM, comenta que partían de un diagnóstico sobre los principales problemas que presentaban los y las adolescentes: consumo de pornografía, embarazo adolescente, entre otros. El programa consistió en formar líderes juveniles que posteriormente puedan hablar con sus pares, y procesos de socialización con padres de familia.
A más de estas organizaciones, también ingresaban a los colegios, instituciones como la Curia, quienes también estaban presentes en el sistema educativo con su propio material sobre sexualidad, según explica María Rosa Cevallos.
En 2008, la 28º Reunión de Ministras y Ministros de Salud del Área Andina, alertó sobre los altos índices de embarazo adolescente en la región, por lo que entró en vigencia el “Plan Andino de Prevención del Embarazo en la Adolescencia”. Según Diego Paz este trabajo, aunque se quedó en el plano técnico, fue el semillero de otras propuestas, como la Estrategia Intersectorial de Prevención del Embarazo Adolescente y Planificación Familiar, ENIPLA.
A finales de 2011, se consolidó la ENIPLA, que planteaba servicios de educación, información y consejería sobre sexualidad y reproducción con enfoque de derechos y con énfasis en adolescentes. La estrategia también planteaba el cambio de patrones socioculturales sobre la sexualidad y las relaciones inequitativas entre género, servicios integrales de salud, y mecanismos de participación ciudadana y empoderamiento de los derechos sexuales y reproductivos.
Personas que participaron en su construcción como María Rosa Cevallos, aseguran que se trató de un proceso participativo a partir de encuentros nacionales con organizaciones de mujeres y jóvenes, además de agencias de cooperación. Según Cevallos, el ENIPLA fue la experiencia más cercana a materializar una verdadera Educación Integral de la Sexualidad. En su momento este fue un proyecto emblemático para la presidencia de la República.
Cevallos también asegura que el enfoque de riesgo no estaba del todo eliminado de este plan, ya que las guías para trabajar en clase con niños y niñas tenían mucho enfoque en las familias; mientras que las guías para los jóvenes estaban enfocadas en prevención de embarazo y enfermedades de transmisión sexual.
Camila Aguirre, ex presidenta de la Federación de Estudiantes Secundarios del Ecuador, FESE, fue beneficiaria de esta estrategia cuando cursaba octavo año de básica. “Creo que fue muy bueno, a nosotros nos dio educación sexual el doctor del colegio, era un doctor joven y nos dio charlas con chicos de tercero de bachillerato. Nos dijo: estos son los métodos anticonceptivos, si ustedes ya meten la pata existe esta pastilla. Si ustedes mujeres quieren protegerse también hay condón femenino, entonces nos dio todas estas alternativas”, menciona.
La ENIPLA contaba una planificación hasta 2017, sin embargo, fue derogada a través del Decreto Ejecutivo N° 395 del 12 de diciembre de 2014. Este decreto transfirió las competencias de la estrategia hacia la Presidencia de la República, y designó como directora del programa a Mónica Hernández, hasta ese entonces asesora presidencial e integrante activa de los “grupos pro vida” y del Opus Dei.
Mónica Hernández eliminó la ENIPLA, y la reemplazó por el Plan Nacional de Fortalecimiento de la Familia, mejor conocido como Plan Familia, que entró en vigencia en julio de 2015. El enfoque de la educación sexual de este proyecto estaba centrado en promover la abstinencia y el fortalecimiento de la familia.
Este programa identificaba como una de las causas del embarazo adolescente, la falta de una educación en afectividad y sexualidad donde las familias tengan un rol protagónico. También se enfocaba en la modificación de textos escolares y su meta al 2017, era que el 30% de los estudiantes adolescentes en Ecuador tuvieran como meta la postergación de su actividad sexual.
El programa anterior, la Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar – ENIPLA, en cambio, buscaba modificar los patrones socioculturales sobre la sexualidad y la planificación familiar, buscando la corresponsabilidad de los hombres y la permanencia de las mujeres en el sistema educativo, en caso de embarazos tempranos.
María Amelia Viteri, académica, en su artículo “La instrumentalización de la «Ideología de Género», que es parte de la serie Políticas antigénero en América Latina del Observatorio de Sexualidad y Política, menciona que la implementación del Plan Familia permitió “la entrada de grupos como el Opus Dei en la política pública de salud y educación”. De hecho, para Viteri, la estrategia el Plan Familia se enmarcó en los postulados de este grupo respecto de la sexualidad, y en el rechazo a lo que los grupos antiderechos han llamado Ideología de Género.
En cuanto a su efectividad, al comparar las estadísticas del INEC respecto de partos en las niñas y adolescentes durante los años que funcionó el Plan Familia vemos que, estos fueron mayores en relación con años anteriores cuando estaba en marcha la ENIPLA.
Así en el 2014, la tasa de nacidos vivos por cada 1000 niñas de 10 a 14 años estaba en 2,72 y la tasa de nacidos vivos por cada 1000 adolescentes de 15 a 19 años en 71,85; mientras que para el 2015, año en que entra Plan Familia, este porcentaje creció en 3,05 para niñas y en 76,50.
Es decir, una política pública basada en la abstinencia y la postergación de la vida sexual no logrado disminuir los embarazos en adolescentes sino más bien los ha aumentado.
El Plan Familia duró hasta mayo de 2017, con la llegada de Lenín Moreno a la presidencia, pero no tuvo un reemplazo sino hasta el 20 de julio de 2018, cuando se presentó el Plan Intersectorial de Prevención del Embarazo en Niñas y Adolescentes 2018 – 2025, conocido también como PIPENA. Este nuevo programa fue realizado con apoyo del UNFPA, la Organización Panamericana y Mundial de la Salud (OPS-OMS) y UNICEF, con la participación de los Ministerios de Salud, Educación, Inclusión Económica y Social y del ex Ministerio de Justicia.
Sin embargo, esta política tardaría en implementarse hasta el 2020 cuando se conformó el Comité Nacional Interministerial para la Prevención del Embarazo en Niñas y Adolescentes, y se creó la política intersectorial entre el Ministerio de Salud, Educación, de Inclusión Social y la Secretaría de DDHH.
Según Soledad Vela, Subsecretaria para la Innovación Educativa y el Buen Vivir del Ministerio de Educación, este plan tiene cinco puntos importantes: Fortalecer la actuación sectorial y la coordinación intersectorial para abordar la prevención del embarazo; la implementación del Manual de Atención integral en Salud en contextos educativos, MAISE; Implementación de la educación sexual integral a través de las Guías de Oportunidades curriculares; Fortalecer los espacios de participación de la comunidad y de las y los adolescentes; Permanencia en el sistema escolar de las adolescentes embarazadas.
El Ministerio de Educación, específicamente ha elaborado guías y manuales que contienen actividades y estrategias que las y los docentes puedan aplicar durante el ciclo escolar. Así, las Guías de Oportunidades se trabajan en todo el sistema educativo, con contenido acordes a cada uno de los niveles de educación y a la edad de las y los estudiantes, a decir de Vela. Esta funcionaria asegura que se hace un trabajo conjunto con adolescentes, padres y madres de familia, así como con funcionarios de los departamentos de bienestar estudiantil de los colegios.
También está el Protocolo de actuación frente a situaciones de violencia detectadas o cometidas en el sistema educativo y la Guía Metodológica de Prevención del Embarazo en Niñas y Adolescentes. Este año también se implementará el Manual de Atención integral en Salud en contextos educativos, MAISE, en los 50 cantones con mayor incidencia de embarazo adolescente.
Andrea Escobar, psicóloga educativa, rescata la importancia de un material de educación sexual en las aulas. Con respecto a la Guía de Oportunidad comenta: “es muy accesible tanto para docentes, para psicólogos y también es muy beneficioso para padres de familia”. El material explica permite abordar los contenidos sobre sexualidad, y saber cómo actuar frente a un embarazo.
A lo largo de 23 años de ejecución de políticas sobre educación sexual, justamente una de las discusiones ha sido si la educación sexual debe ser una materia individual o debe estar transversalizada en el pénsum educativo.
Soledad Vela del Ministerio de Educación explica que el Plan Intersectorial de Prevención del Embarazo en Niñas y Adolescentes 2018 – 2025 no crea una materia especifica de Educación Sexual en los colegios, sino que más bien, dentro de la materia de Desarrollo Humano Integral que dura una hora clase, se enfatizaba en la prevención de la violencia y del embarazo adolescente. Sin embargo, con la llegada de la pandemia por la COVID-19, las metodologías y contenidos fueron adaptados a la modalidad virtual.
Vela explica que la materia de Desarrollo Humano Integral no se eliminó con la pandemia, sino que más bien: “lo que se hizo fue transversalizar en todo el proceso educativo y en todo el proceso pedagógico, varias acciones que estaban encaminadas al desarrollo humano integral y al desarrollo de valores y a los procesos de prevención de violencia”.
Según la funcionaria, desde el inicio de la pandemia se ha hecho énfasis en la prevención de situaciones de violencia, dadas las altas cifras de denuncias a nivel de país. Para lo cual, se coordinó con los departamentos de consejería estudiantil y con los profesores de los colegios, a fin de que ellos puedan alertar de casos de violencia física y sexual entre las y los adolescentes y sus familias. El tema de prevención de la violencia también fue incluido en las fichas pedagógicas que las y los estudiantes debían resolver como parte de sus actividades escolares.
Para Vela, el material diseñado por el Ministerio suple la necesidad de una materia específica de Educación Sexual, principalmente la Guía de Oportunidades Curriculares puesto que el docente puede “adaptar estas estrategias a cualquiera de sus materias”, buscando conectar las temáticas con las conversaciones, textos, o actitudes que presenten los alumnos en dicha materia.
En cambio, para la investigadora María Rosa Cevallos: “Hay ciertas cosas que hay que hablarlas explícitamente. Con la transversalización corres el riesgo de que se diluya, por ejemplo, que en biología te expliquen cómo es el ciclo menstrual y con eso ya hice educación de la sexualidad”.
Esta disyuntiva también asegura es económica, pues al Estado le resulta más eficiente transversalizar, antes que crear una materia escolar específica y contratar especialistas en el tema. Nuevamente el Estado, cuando se habla de políticas de educación sexual, escoge el techo de cartón.
El Plan Intersectorial de Prevención del Embarazo en Niñas y Adolescentes tiene como objetivo principal, reducir en 13 puntos porcentuales para 2021, la tasa de nacidos vivos de madres adolescentes, pasando de 76,5% a 63,5%. Es decir, este plan busca en 3 años reducir significativamente el embarazo adolescente, a pesar de que su implementación, ha tenido demoras y falta de recursos. Así, en el 2020 no hubo un presupuesto específico para este programa ni para la Ley de Erradicación de la Violencia.
De esta manera, a pesar de que el Estado ecuatoriano reconoce en su política pública, la importancia de reducir el embarazo adolescente, la violencia sexual en contra de niñas y adolescentes y las muertes maternas, no basta con nombrarlas. La eficacia de estas políticas está en los enfoques y en los lineamientos desde dónde se piensan y se ejecutan, así como en la voluntad de los diversos gobiernos para asignar presupuesto y para apostar por políticas en salud sexual y reproductiva que apuesten por la integridad, el conocimiento científico y la laicidad.
