El papel del personal médico en la garantía de los derechos de las mujeres y personas gestantes

 

 

 

Por: Gabriela Peralta @gaperalta07

Foto de portada: Archivo Wambra

 

Publicado 31 de mayo del 2023

 

 

Dos médicas, un médico y una trabajadora social narran cómo las niñas, adolescentes, mujeres y personas gestantes acceden a la interrupción voluntaria del embarazo en las causales legales en Ecuador –causal vida, salud y violación– luego de dos años de la sentencia de la Corte Constitucional que dio luz verde para que todas las mujeres, y no solo las mujeres con discapacidad, accedan al aborto por violación de forma legal. El personal médico apunta a que el ejercicio de la medicina pasa también por un ejercicio de ciudadanía como garantes de un derecho que sigue en construcción.

 

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María Fernanda Morales: “Las rutas de acceso al derecho de interrupción voluntaria del embarazo en casos de violación se ven truncadas por el desconocimiento del personal”

 

 

María Fernanda Morales es médica y trabaja en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, también conocido como Maternidad Isidro Ayora, una institución pública del Ministerio de Salud, creada en 1931 y que lleva el nombre del entonces presidente de Ecuador.

María Fernanda me recibe en su hogar ubicado al norte de Quito. Ella es ginecóloga obstetra con diez años de experiencia garantizando los derechos sexuales y reproductivos de las personas, a través de un enfoque en derechos humanos, planificación familiar y anticoncepción. De María Fernanda percibo un compromiso con las pacientes del sistema de salud que trasciende, sale del “atender y curar” para dirigirse a algo más profundo: la prevención del embarazo adolescente y el acompañamiento en casos de violación.

María Fernanda relata que, con la reciente despenalización del aborto por violación, la Maternidad se ha enfrentado a nuevos desafíos para asegurar el cumplimiento de la normativa. La institución, según la médica, ha buscado la asesoría de abogadas expertas en el manejo de la Ley para capacitar al personal de salud. Sin embargo, la realidad en el terreno no siempre coincide con las intenciones, puesto que, a decir de María Fernanda, las rutas de acceso al derecho de interrupción voluntaria del embarazo en casos de violación aún se ven truncadas, principalmente, por el desconocimiento del personal de salud. “Te piden que traigas la denuncia, que traigas por poco hasta la sentencia, cuando sabemos que esta puede tardar hasta 10 o 20 años. Todos esos requisitos, que a veces ni siquiera te pide un médico, te pide el trabajador social o el psicólogo y son limitantes. En este momento, no debes pedir ningún requisito”, agrega. María Fernanda explica que estos requisitos se exigen a pesar de que la Corte Constitucional suspendió temporalmente el artículo 19 sobre requisitos para acceder a la interrupción voluntaria del embarazo, IVEV, el 28 de noviembre de 2022.

La médica narra que, en el caso de niñas menores de 14 años, víctimas violación, si no hay una denuncia en Fiscalía, el médico tratante tiene la obligación de notificar el caso, de lo contrario debe enfrentar sanciones. La Norma técnica de atención integral en salud a víctimas basada en género y graves violaciones a los derechos humanos, aprobada en 2019, dice que cuando la víctima sea menor de 14 años “debe ser notificado obligatoriamente por parte de los profesionales de la salud a la autoridad competente para el proceso de investigación respectiva”.

En la Maternidad el personal de salud pide una solicitud escrita a la persona que requiere la interrupción y es ese mismo documento el que respalda a quien practica el procedimiento, “es importante que se emita por escrito su decisión de terminación del embarazo y la firma del consentimiento informado, incluso si es menor de edad debe firmar. El consentimiento informado, más allá de ser un papel, debe ser un proceso de la sociedad entre médico y paciente, con términos no médicos, para que conozca sobre el procedimiento que se realizará”.

La solicitud puede ser escrita o verbal. Una vez el servicio de salud reciba la solicitud de interrupción voluntaria del embarazo en casos de violación, deberá ser gestionada dentro de un plazo de cuatro días, que comenzarán a cumplirse desde que recibe la solicitud, según los Lineamientos para la Atención Integral y Acceso Efectivo a Interrupción Voluntaria del Embarazo por violación, publicado en febrero de 2023. Por ello, organizaciones feministas como Surkuna han elaborado cinco formatos de solicitudes para acceder a un aborto legal por causal violación, estos formatos son de libre descarga.

La médica también narra que, a la hora de atender un aborto por violación, el personal de salud de la Maternidad primero determina la edad gestacional del feto. Si es un embarazo que está dentro de las 12 primeras semanas, el tratamiento es medicamentoso. Es decir, se administran medicamentos que ayudan a expulsar el feto. Incluso puede realizarse en el domicilio de la persona, siempre y cuando se sigan las indicaciones médicas. Si el embarazo supera las 12 semanas establecidas en la Ley, el médico tratante realiza una aspiración manual endouterina (AMEU) que consiste en la extracción del contenido uterino con la ayuda de una sonda, en causal salud mental.

En la Maternidad, según la médica, no han tenido negativas para realizar los procedimientos, “se ha tratado de que haya personal tanto objetor como no objetor y por ese hecho no hemos tenido inconvenientes”, dice. Sin embargo, admite que, en ocasiones, las demoras en la atención dentro de una institución de salud, en la mayoría de los casos de mujeres, ha sido porque objetar conciencia hace que no le deriven con rapidez, que alcance edades gestacionales mayores o que la mujer vaya de centro en centro hasta que encuentre a alguien que sí le realice el procedimiento.

La máxima autoridad del establecimiento de salud y el jefe del servicio debe velar porque exista personal disponible para la atención de IVEV en cada guardia. Solo así se asegura el derecho a la salud de las usuarias mediante una atención ágil y oportuna, según lo determina el Ministerio de Salud en los Lineamientos para la Atención Integral y Acceso Efectivo a Interrupción Voluntaria del Embarazo por violación. Sin embargo, según cifras oficiales de la Dirección Nacional de Atención Integral del Ministerio de Salud Pública, 560 profesionales de salud del primer nivel de atención por provincia declararon objeción de conciencia, con corte de agosto de 2022, y 230 profesionales de salud del nivel hospitalario por provincia declararon objeción de conciencia, con corte abril de 2023.

 

 

 

Para María Fernanda Morales hay mucho por mejorar en la atención de salud a mujeres que buscan acceder a un aborto legal y para ello es fundamental trabajar en la educación del personal médico en el pregrado y posgrados. “Es indispensable entender que los derechos sexuales y reproductivos no responden únicamente al accionar de un ginecólogo, sino de todo profesional de la salud: médico, enfermera, obstetras, especialistas, etc”. Otro tema es la prevención, para lo cual los hospitales y los profesionales deben brindar información sobre anticoncepción y planificación familiar que permita prevenir embarazos no deseados, no planificados.

 

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Ramiro Pilatasig: “Mi obligación como persona, como profesional de la salud, es que la paciente no pierda tiempo”

 

En una de las salas de atención provisional del Centro de Salud de Chimbacalle se encuentra Ramiro Pilatasig, un ginecólogo que ha atendido a mujeres con abortos en curso durante casi tres décadas. Nadie transita por los pasillos del centro de salud, las paredes demolidas y las fundas, que ahora cumplen el papel de puerta, indican que la institución está en remodelación. A las pacientes se las ha direccionado hacia otros centros de salud.

El Centro de Salud de Chimbacalle es una unidad de tipo C, es decir, es un centro de nivel intermedio que cuenta con capacidad limitada para brindar servicios especializados. En la actualidad, junto con otras cinco unidades del país ofrecen el servicio de aborto seguro a aquellas pacientes que lo requieren. En Quito hay dos unidades que brindan este servicio, en Cuenca, Macas y Guayaquil hay una unidad por ciudad.

Según explica el médico, la unidad de salud recibe a mujeres de diferentes áreas urbano-marginales. En Chimbacalle han atendido abortos incompletos, diferidos y en curso. Por mes, a decir de Ramiro, en este Centro de Salud se realizan, aproximadamente, 18 y 20 procedimientos. El 90% de los casos requiere de un tratamiento farmacológico o medicamentoso, “la paciente ingresa, se le abre la historia clínica, se le informa sobre el procedimiento, se obtiene el consentimiento informado, se le da el tratamiento, la medicación y se mantiene en observación un par de horas por el efecto que puede causar el medicamento. Posteriormente, va a casa y, al quinto día le realizamos un control”. Si la paciente cursa un embarazo mayor a las 12 semanas y requiere un aborto seguro es derivada a una unidad de segundo nivel, ya que puede necesitar sedación o anestesia y para eso se requiere de un anestesiólogo. El Centro de Chimbacalle no cuenta con ese profesional al ser de una unidad de tipo C, por lo cual, se realiza únicamente atención de abortos en curso o incompletos.

Según el médico, en su unidad no cuentan con estadísticas ni cifras de aborto por violación, y el personal médico no han puesto énfasis en cómo se produjo el embarazo y el aborto, sino en solucionar el cuadro clínico del mismo. Además, asegura que junto a otros profesionales de la institución están trabajando directamente con el Ministerio de Salud para socializar los procedimientos, tratamientos y derechos de las mujeres para el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo, “mi obligación como persona, como profesional de la salud y como trabajador del Ministerio de Salud Pública es que la paciente no pierda tiempo”. Esto porque muchas veces los pacientes que llegan a los centros de salud no pueden acceder a una atención oportuna lo que pone en riesgo su vida y su salud. Por eso, para el médico, una atención inmediata es fundamental para garantizar los derechos de las mujeres.

 

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Islandia Cola: “A las mujeres que acudían al servicio les podíamos brindar apoyo psicológico y médico, pero no la interrupción del embarazo”

 

En las afueras del Centro de Salud Tipo A, ubicado en el sector de la Ferroviaria Baja, al Sur de Quito, me encuentro con Islandia Cola, una trabajadora social graduada en la Universidad Central del Ecuador. Islandia es una mujer de estatura mediana, sonriente, con sensibilidad a flor de piel y con un compromiso direccionado a los afectos y la ternura. Islandia es exfuncionaria del Centro de Salud de Chimbacalle, donde trabajó por 32 años en el servicio de salud integral.

Islandia, desde el Trabajo Social con enfoque en violencia intrafamiliar, pudo identificar el abuso sexual, el acoso, el abuso encubierto y embarazos no deseados en pacientes que llegaban al Centro. Islandia también recuerda que, si una persona llegaba al servicio de salud y solicitaba asesoría sobre cómo interrumpir un embarazo, y si estaba dentro de las primeras 12 semanas, se podía sugerir el uso del Misoprostol, pero no prescribirlo. Sin embargo, dice que cada funcionario tenía su propio marco técnico y moral para decidir cómo actuar. Además, existían restricciones legales en el Código Integral Penal y el Código de la Salud que prohibían la interrupción del embarazo en casos de violación.

En Ecuador, hasta el 27 de abril de 2021, la interrupción del embarazo era posible únicamente cuando existía riesgos para la vida o la salud de la mujer o cuando se trataba de una mujer con discapacidad mental, “solo para esos casos se podía hacer una referencia a un hospital de tercer nivel y una Junta Médica decidía la interrupción técnica del embarazo. A muchas mujeres que acudían al servicio les podíamos brindar apoyo psicológico y médico, pero no la interrupción del embarazo”, asegura Islandia.

Ella, como trabajadora social, a través de un abordaje amigable, acompañó con asesoría y orientación a varias mujeres que solicitaban interrupciones. Una de ellas fue Kathy*, una joven de 19 años, empobrecida, consumidora de sustancias, que llegó al Centro de Chimbacalle buscando interrumpir su embarazo, cuando en el Ecuador únicamente era legal en la causal vida y salud de la mujer y podía realizarse sólo en establecimientos de tercer nivel –de mayor capacidad resolutiva– por la complejidad del procedimiento.

Según Islandia, Kathy, al no encontrar un servicio público que le brindara ayuda y acompañamiento, interrumpió su embarazo de forma clandestina, porque cuando volvió a la unidad ya no estaba embarazada. Por ello, Islandia considera que lo ideal sería que el Ministerio de Salud, como servicio público, tenga todo para que las políticas sanitarias respondan realmente a la necesidad de atención de salud de las mujeres y no les fallen como le fallaron a Kathy. 

 

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Ana Lucía Martínez: “Como médicos y médicas tenemos la obligación de ser garantes de derechos”

Ana Lucía Martínez cursaba el primer año de la residencia en Ginecología y Obstetricia en un hospital público de Ecuador, en 2014, donde pudo ver de cerca el impacto negativo y la criminalización en las mujeres víctimas de violación que buscaban interrumpir su embarazo. Según la médica, antes los abortos que se atendían eran de todo tipo. Esto cambió cuando, en 2013, la Asamblea discutió la reforma al Código Integral Penal y asambleístas del grupo político del gobierno de Rafael Correa, Alianza País, propusieron reformar el artículo 150 que permite un aborto cuando este sea practicado por un médico u otro profesional de la salud capacitado solo “para evitar un peligro para la vida o salud de la mujer embarazada, si este peligro no puede ser evitado por otros medios o si el embarazo es consecuencia de una violación en una mujer que padezca de discapacidad mental” y agregar la causal violación para todas las mujeres. 

Sin embargo, el expresidente de la República cerró toda posibilidad de cambio “amenazando con su dimisión y las asambleístas fueron tildadas de traición y sometidas a un mes de suspensión de toda actividad pública”, como se narra en el texto Mapeando la criminalización del aborto en el Ecuador, escrito por varias autoras y publicado en 2018.

Ana Lucía recuerda que, en una ocasión, cuando llegó al hospital e ingresó a la sala de parto, se encontró con una mujer afrodescendiente, víctima de violación, esposada a la cama y con resguardo policial por haber intentado provocarse un aborto. La médica tratante la había denunciado ante la Policía, “se veía como un triunfo de parte del equipo médico el haber evitado que una mujer, que había sido violentada, pueda tener la tranquilidad de no parir al hijo de su violador. Esta mujer tenía todo un contingente de policías resguardándola como si se tratara de un criminal de alta peligrosidad”. Ana Lucía también recuerda una frase que la colega médica dijo en ese momento: “todas estas asesinas tienen que irse presas”.

Para Ana Lucía, evidenciar la criminalización del aborto, cuando ella había practicado la medicina desde un compromiso de empatía con los pacientes, fue decisivo, “para mí era incompatible mantenerme en un sistema de formación que pasaba primero por la violencia hacia las mujeres y por una suerte de justificación de la profesión médica como juez y parte de los pacientes”. Así que ese día decidió retirarse del posgrado de ginecología y obstetricia y fue ahí cuando llegó a los Estudios de Género de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO). Hoy, ella es médica general, docente de la Universidad de las Américas y experta en Género, Salud y Bioética.

Ana Lucía acompañó, junto al Ministerio de Salud, los primeros casos que se acogieron a la sentencia de la Corte Constitucional, durante el proceso de discusión y de debate sobre la Ley Orgánica que regula la interrupción voluntaria del embarazo para niñas, adolescentes y mujeres en casos de violación en la Asamblea Nacional,  en 2021 y2022. Ahí identificó que las trabas venían cuando en los servicios de salud los propios profesionales eran los que, por ejemplo, se acogían por primera vez al derecho a la objeción de conciencia, a pesar de estar despenalizado el aborto en casos de violación.

Además, en 2022, durante su acompañamiento a mujeres, Ana Lucía evidenció que la mayoría de los casos no se presentaban en las grandes ciudades como Quito o Guayaquil, sino en otras provincias, especialmente en las amazónicas. De estos casos, en un 85% se trató de menores de 14 años. Una de ellas fue Marisol*, una niña de ocho años que vive en la Zona de Shell, en la Amazonía ecuatoriana, quien fue violentada sexualmente por uno de sus familiares y que, producto de esa violencia, quedó embarazada.

La madre de Marisol se dio cuenta de que su hija estaba embarazada porque, de repente, presentó síntomas. Marisol fue referida al Hospital Lago Agrio con 12 semanas de gestación. El hospital dilató el proceso por un tiempo y luego declaró objeción de conciencia institucional. El servicio de ginecología y obstetricia declaró, además, que todos los médicos habían decidido no realizar el procedimiento. Pese a las trabas, Marisol logró acceder a la interrupción voluntaria del embarazo en el sistema público cuando tenía 18 semanas y fue posible por el acompañamiento y defensa legal de Surkuna, una organización feminista ecuatoriana.

Para Ana Lucía, en el caso de Marisol, el personal médico del hospital alargó el procedimiento y postergó la atención con el fin de que no se realice la interrupción. “En la reunión que tuvimos con el gerente del hospital, él dijo que su obligación como médico era hacer que la niña dé a luz por la cantidad de mujeres adultas que tenía en su servicio y que no podían ser madres”. Esa declaración del médico le produjo a Ana Lucía una profunda indignación porque se discutía el futuro de la niña, con la niña por fuera, cuando ella había expresado que no quería continuar con el embarazo.

Las provincias de Pastaza y Morona Santiago son los territorios en donde la tasa de abortos hospitalarios por cada 10 mil personas son las más altas del país. Mientras que las provincias con menor tasa de abortos hospitalarios corresponden a Pichincha, Los Ríos, Manabí y Guayas, de acuerdo con un estudio del Centro de Investigación, Analítica y Desarrollo de Sistemas Informáticos para las Ciencias Sociales y Administración, publicado en junio de 2022.

En el Ecuador, a decir de Ana Lucía, se desconoce el número de mujeres que pudiendo acceder al derecho al aborto legal, no lo hicieron, porque la medicina, por sí sola, no garantiza ese derecho, “el aborto sigue siendo una necesidad de las mujeres, eso ha seguido pasando cuando la ley ha sido más dura desde el 2014, en el proceso de debate de la Asamblea en 2021, y seguirá pasando con o sin veto presidencial en estas condiciones”.

La médica asegura que por fuera de las redes de acompañamiento feminista aún es inimaginable acceder a la interrupción voluntaria del embarazo, ni siquiera en las causales que son legales en el país, sobre todo en provincias no centrales “las mujeres continúan abortando de manera clandestina; las que tienen condiciones económicas abortan fuera o dentro de la ley y las que no, se ven obligadas a acudir al sistema público de salud y su atención y procedimiento dependerá mucho del profesional que se encuentre en el servicio”.

 

Ana Lucía también relata que médicos cercanos le han comentado que si hacen algo por fuera de lo que diga el director del hospital les sancionan. Entonces, los médicos no se sienten seguros de decir lo que realmente opinan y de realizar su trabajo, “independientemente de si hacen o no el procedimiento, pondrán todas las trabas posibles para que la interrupción no se haga”, dice. Sin embargo, también cree “que hay muchos médicos y médicas que están comprometidos con la salud de las mujeres. Existen, están ahí”.

A decir de Ana Lucía, esto es un efecto de la educación que recibe el personal de salud. Para ella la enseñanza médica tradicional está construida en torno a un sesgo androcéntrico y de género que no solo deja por fuera a las mujeres, sino que, además, ha construido una realidad distorsionada de los cuerpos de las mujeres desde la medicina “en los primeros libros y textos de medicina se presentaban los cuerpos de las mujeres como versiones defectuosas del cuerpo masculino. Por ejemplo, cuando se hablaba de la vulva o del clítoris, el punto de referencia era: ‘imagínense un pene que no llega a concretarse, ese es el clítoris’”.

Ana Lucía cree que esto debe cambiar, que hoy la medicina y los profesionales de la salud ya no pueden hacer oídos sordos al clamor de la población de incorporar el tema de derechos humanos en el contexto de la práctica médica, “el ejercicio consciente de la medicina pasa también por un ejercicio de ciudadanía, de reconocimiento de que todos somos sujetos de derechos y que como médicos y médicas tenemos la obligación de ser garantes de derechos”.